福祉医療費自己負担額支払明細書 福祉医療費自己負担額支払明細書の提出については下記記載要領に充分留意して頂きますようお願いいたします。

1．	この明細書は奈良県国民健康保険団体連合会に提出して下さい。
2．	この明細書は国保、社保別に作成し、保険区分1．2の番号を○で囲んで下さい。
3．	表別欄は医科は[1]、歯科は[3]、調剤は[4]、柔整は[9]、訪問看護は[6]の該当番号を○で囲んで下さい。
4．	明細書が2枚に亘る場合は2枚目以降も捺印して下さい。
5．	入外区分は入院は[1]、外来は[2]を○で囲んで下さい。
6．	「生年月日」欄は元号を次の区分で標記して記載して下さい。 　　　例）明治1、大正2、昭和3、平成4、令和5
7．	割合欄は、受給者自己負担割合の1，2，3を記載して下さい。
8．	合計点数は、レセプトで請求する医療保険適用の総点数を記載して下さい。
9．	自己負担支払額欄は、福祉医療受給者が窓口で支払った額を記載して下さい。
10．	欄は、長期高額疾病患者の高額療養該当者は[長]を○で囲んで下さい。
11．	診療年月欄は、当月分の記載は省略いただいても差し支えありませんが、月遅れ分の場合は記載して下さい。
12．	合計欄は、明細書1枚ごとに合計金額、自己負担支払額を集計して記載して下さい。
13．	国保、社保別枚数を記載して下さい。
14．	機関コードは協29ではなく地区番号から記載して下さい。(柔整のみ)
15．	合計点数欄は、合計金額に読替えして下さい。(訪問介護・柔整のみ)

その他注意事項について

自己負担額支払明細書を提出する際には、診療報酬明細書（レセプト）などに紛れてしまわないよう別とじにして下さい。